共  同  排  放  切  結  書

本公司  　　　　      股份有限公司，申請工廠設立於新竹工業區廠址:                             ，所產生之廢污水，與　　　   　股份有限公司使用同一廢(污)水排放採樣口，另所產生之廢(污)水管理費用由　　　      股份有限公司統一繳納(變更自○年○月份起)，若有違反工業區污水處理廠相關規定，將依｢經濟部所屬產業園區管理機構下水道使用管理及收費規定｣辦理。

     敬此
新竹工業區下水道系統營運中心

               廠  商：
                負責人：
                統一編號：
                
廠  商：
                 負責人：
                統一編號：

中    華    民    國         年         月        日

(參考範例)
單 位 面 積 容 許 排 放 量 額 度 計 算 表

土地面積：新竹縣湖口鄉     段     小段       -       號為        平方公尺。

單位面積容許排放量：　　　　　　　　　　　　　公司合併為         CMD。(註)
	
共　同　排　放
用　戶　名　稱	建物面積
（樓層）	單位面積
容許排放量額度    	申請目前最大廢(污)水排放量(表6a)	
			CMD		CMD	
			CMD		CMD	
			CMD		CMD	
			CMD		CMD	
			CMD		CMD	
合         計	
(平方公尺)		CMD註		CMD	
備註:若超出單位面積容許排放量(50CMD/公頃)，依水量管控策略管理。
                           
廠  商：
         
負責人：

統一編號：

                           □繳費□管理排放       
廠  商：
         
負責人：

統一編號：

                                         □繳費□管理排放

中    華    民    國         年         月        日